Crear Queja

INFORMACION E INSTRUCCIONES CON RESPECTO A SU SOLICITUD PARA UNA REVISION MÉDICA INDEPENDIENTE

Antes de solicitar una revisión médica independiente con el Departamento de Seguros, usted está obligado a presentar primero una apelación/queja formal ante la compañía de seguros, en un esfuerzo para resolver el problema. Si usted no recibe una respuesta satisfactoria después de 30 días, luego complete el formulario de solicitud para una Revision de Medica Independiente, adjunte copias de todos los documentos importantes que se relacionan con su queja y envíelo a California Department of Insurance. También puede adjuntar hojas adicionales si es necesario para explicar y / o describir la situación y el desacuerdo con su compañía de seguros. Consideramos que esta información es necesaria para nuestra revisión y dentro de las facultades y obligaciones expresadas en el

Código de Seguros de California, Sección 12921.3 y la Sección 10169. Por favor revise nuestra declaración de privacidad con respecto a la información que obtenemos de usted.

Usted tiene el derecho de proporcionar información o documentación que usted cree que va a apoyar su posición en esta revisión.

Usted puede revisar la información que proporcione en cualquier momento, mientras se mantenga el caso en el departamento. Todos los documentos originales serán devueltos al término de nuestro manejo.

SOLICITUD DE REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE PUEDE SER PRESENTADO AL DEPARTAMENTO DE SEGUROS PARA LOS SIGUIENTES TIPOS DE PROBLEMAS:

1. Denegación de un reclamo debido a la opinión de la compañía que el tratamiento o servicio no es médicamente necesario o que es experimental y excluidos por una disposición de su póliza.
2. Una oferta de una cantidad menor indicada en la póliza debido a la opinión de la necesidad médica de la compañía
3. El retraso en asentamiento de un reclamo por temas en disputa sobre la necesidad médica.
4. La denegación de una solicitud de servicios de urgencia o emergencia

Bajo el proceso de Revisión Médica Independiente, uno o más médicos determinarán estos temas y su decisión será vinculante para la compañía de seguros.

Tenga en cuenta que se le proporcionará una copia de esta solicitud de revisión médica independiente a la compañía de seguros. También, por favor tenga en cuenta que:

• La decisión de no participar en el proceso de revisión independiente puede causar la pérdida de cualquier derecho legal de iniciar acciones legales contra el asegurador en relación con el servicio de atención médica en disputa.
• Su consentimiento para obtener cualquier registro médico necesario de la compañía de seguros, cualquiera de sus proveedores contratados, y cualquier proveedor fuera del plan médico, que su asegurado haya consultado al respecto, es necesario ser firmado por usted.
• Usted tiene el derecho de proporcionar información o documentación, ya sea directamente o a través de su proveedor, en relación con cualquiera de los siguientes
• La recomendación del proveedor que indica que el servicio de atención médica en disputa es médicamente necesario para su condición médica.
• Información médica o justificación de que un servicio de atención médica en disputa, en una atención de urgencia o casos de emergencia, fue médicamente necesario para la condición médica del asegurado.
• Información razonable que respalde su posición de que el servicio de atención médica en disputa es o era médicamente necesario para la condición médica, incluyendo toda la información proporcionada a los asegurados por el asegurador o cualquiera de sus proveedores contratados, aún en posesión del asegurado, en relación con una compañía de seguros o decisión con respecto proveedor de servicios de atención médica en disputa, y una copia de la documentación presentada el asegurado al asegurador, todavía en poder del asegurado, en apoyo de la queja, también cualquier material adicional que el asegurado considere pertinente.